2023年11月8日，云南省医疗保障局联合国家金融监督管理总局云南监管局印发了《关于支持和规范云南省城市定制型商业医疗保险发展的指导意见》（云医保〔2023〕152号，以下简称《指导意见》）。现就有关情况解读如下：

一、出台背景及过程

商业医疗保险是多层次医疗保障体系的重要组成。党的二十大报告指出，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。省委、省政府始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将深化医疗保障制度改革纳入全面深化改革统筹推进，对促进基本医保和商业医疗保险协同发展，有效防范因病规模性返贫致贫提出了明确要求。

近年来，城市定制型商业医疗保险（以下统称惠民保）以其低价格、低门槛、保大病等特点，成为与基本医保有效衔接的主要商业医疗保险产品。我省部分州（市）也因地制宜相继启动实施惠民保项目，在进一步减轻群众医疗费用负担方面发挥了有益补充，也探索形成了一些行之有效的工作经验，取得了积极成效，但也显现出参保率低、受益面窄、年度筹资结余大与基本医保互补性不强等问题。为支持和规范我省惠民保发展，会同国家金融监督管理总局云南监管局深入调研、分析，全面学习借鉴外省经验做法，广泛征求意见，经多次专题研究修改完善，最终形成了《指导意见》。

二、适用对象

全省各统筹地区。

三、主要内容

以“政府引导，惠民便民；市场运作，公平开放；补充衔接，保障有力；因地制宜，规范运营”为基本原则，指导、支持和规范我省惠民保的有序发展。具体体现在：

（一）参保对象覆盖全民。参保人不受年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，按照自愿原则购惠民保产品。还可采取家庭、单位集体购买，提高覆盖面。职工基本医疗保险参保人可利用个人账户余额为本人及其在省内参加基本医保的家庭成员（配偶、子女、父母）购买惠民保。鼓励各地通过慈善捐赠等渠道筹集资金，帮助困难人员购买惠民保。

（二）重点保障个人负担的大额医疗费用。惠民保作为医保的补充，主要报销一些大额或者大病医疗费用，如医保目录外的特药费、海外特药费、医保外自费费用等。重点保障基本医保不予支付的费用，起付线不高于15000，报销比例不低于30%，封顶线不低于200万元。保费绝大部分用于赔付参保人医疗费用和健康管理服务，年度保费满期赔付率原则上不低于70%，在低于70%的情况下，鼓励承保商业保险公司通过慈善、捐赠、社会医疗救助等适当渠道，帮助存在因病致贫返贫风险的困难人员解决实际困难。

（三）规范选择承保企业。采取竞争性比选方式，以承办机构服务能力、合规经营能力、风险管控能力为基本要求，公开、公平、公正组织开展惠民保承保商或者主承保商比选工作。比选内容主要包括保障水平、盈亏率、服务能力等。符合监管规定经营条件的商业保险公司，在承诺服务期限不少于3年的基础上，自愿参加比选。惠民保承保商或者主承保商要对开展惠民保业务负主体责任，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应信息系统，满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。

（四）支持开展“一站式”服务。按照云南省公共数据管理相关规定，遵循“最小必须”原则，共享相关医保数据。商业保险公司可依托统一的医保信息平台，按照《数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规要求，探索建立投保身份校验、个人账户缴费划拨、线上快速理赔等“一站式”服务，提升惠民保赔付服务的便捷度。

（五）支持创新服务。商业保险公司可因地制宜，增强惠民保保障功能，为参保人提供线上问诊、门诊预约、药品配送、疾病预防、健康体检、健康咨询、养生保健等增值服务，提高参保人获得感，增强参保、续保积极性。

（六）主动接受社会监督。完善惠民保信息披露渠道和机制，督促承保商业机构定期向社会及参保人披露投保、赔付等情况，对惠民保实施情况开展审计和评估。建立社会多方参与的监督制度，加强行业自律，共同营造发展惠民保的良好氛围。

四、关键词解释

城市定制型商业医疗保险，简称定制医疗保险，统称为普惠保，是由地方政府及相关部门指导，发挥政府部门对业务的支持引导作用，充分发挥市场在资源配置中决定性作用，保险公司自主经营商业运作、自负盈亏，与基本医保有序衔接，助力形成多层次医疗保障体系的地方定制型补充医疗保险。

五、文件出台的意义

《指导意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大关于促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险的部署，坚持以人民健康为中心，支持商业保险公司丰富惠民保产品，充分体现“取之于民、用之于民”。

（一）发挥政府的协调监督职能，指导商业保险公司科学合理制定惠民保产品方案，体现惠民导向，着力减轻参保人员医疗费用负担，积极化解因病返贫致贫风险。

（二）遵循商业医疗保险经营规律，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，引导惠民保产品有序竞争，公平发展。

（三）促进惠民保与基本医保有效衔接，功能互补、服务互通，做到持续经营、风险可控，更好保障人民群众医疗服务、健康管理需求。

（四）契合当地人民群众的实际医疗保障需求，体现地域特征。产品的设计、开发和管理应当严格遵守监管制度。

通过支持和规范产品设计和运营管理，促进惠民保与基本医保有效衔接，进一步健全多层次医疗保障体系，推动实现更好保障病有所医的目标。

关联政策：云南省医疗保障局 国家金融监督管理总局云南监管局 关于支持和规范云南省城市定制型商业医疗保险发展的指导意见（云医保〔2023〕152号）