何晓光委员：

您提出的《关于持续改进加强我省公立医院医保支付及运营管理的建议》（第13010342号）交我们办理，综合会办单位意见，现答复如下：

一、关于推进各级医保、医院信息系统建设方面

目前，省医保局以数据治理为契机，结合DRG付费改革工作要求，对医疗机构上传的信息进行了标准化治理与控制，制定了149项标准和规则，在医保信息系统中设置拦截规则，对医疗机构上传的结算、处方、结算清单等数据进行事中的质控，有效拦截了非标准化数据的上传，进一步加强医疗机构上传数据的质量。为指导和督促全省医疗机构提高电子病历系统应用水平，基本形成以电子病历为核心的医疗智慧信息化结构，实现数据闭环管理、集成共享、质控指标、质量监管、信息上报等功能，为临床、科研、教学、医院评价等工作提供决策支撑，省卫生健康委于2021年下发《云南省医疗机构电子病历评价工作方案》，要求在2021年—2024年等级医院评审中不同级别医疗机构电子病历评级必须达到相应的级别，促进了医院信息化建设和电子病历升级。截止2022年，云南省有512家医院参加电子病历线上审核评级，39家参加现场审核，经省级初审，达到6级的2家、达到5级的8家、达到4级的86家，医院信息化建设不断提升。

下一步，省医保局将积极推进电子处方应用，完善电子处方流转的药品目录、库存及价格实时信息，建设业务数据查询、统计及检测等功能。探索在公共服务渠道应用实现医保电子处方的移动支付结算及网上药店配送上门服务。保障参保群众在全省范围内享受便捷就医、医保结算、跨区域取药的就医购药服务，为广大参保群众提供更加便捷、高效、安全的处方外购服务。深入推进电子票据应用，以医疗收费凭证电子化改革为契机，为探索医疗收费电子票据和医疗收费电子发票在医保领域深化应用,提升医保利民便民服务水平。

二、关于病案管理规范化方面

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，各单位结合自身职能职责，多措并举，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。一是省医保局2022年印发医保结算清单填报规范，对国家医保局下发的医保结算清单中每一项内容的填报要求予以解释说明，确保医疗机构填得准、填得对。二是省医保局2022年印发医保结算清单质控校验规则，其中共111条细则，对医疗机构上传的结算清单进行强校验，确保结算清单最大程度体现医疗机构服务水平的真实价值。三是省卫生健康委印发《关于转发病案管理质量控制指标（2021版）的通知》，要求各医疗机构充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，加强单位病案质量管理。省医疗质量评估中心和省病历（病案）质控中心在绩效考核数据上报、病案首页数据质控等方面加强对全省医疗机构的培训、指导和监督，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，严格把控病案质量关，主要诊断编码符合国家统一发布的最新的《疾病分类与代码国家临床版》要求。2022年病历（病案）质控抽查61家医疗机构主要诊断编码正确率平均值为85.26%，主要手术操作编码正确率平均值为92%。

下一步，省医保局将继续加大病案管理规范化的工作力度。一是修订完善医保结算清单和质控校验规则，针对运行一年多来医疗机构所反映的问题，已组织专家进行多次论证，计划于2023年对上述两个文件进行完善印发，确保医疗机构的呼吁落地落实。二是加大对医疗机构病案抽查检查的力度，在前期工作基础上继续邀请病案权威专家对医疗机构病案进行抽检，特别是对涉及极值费用的病案，做到精准规范。三是加大对病案管理的培训力度，严格执行年初培训计划，针对结算清单上传的规范、标准、流程进行小主题多频次的分享和培训。四是继续对现有数据的质量进行检测和分析，对现有规则无法识别的拦截的异常数据进行分析，经过有效论证后加入事中控制规则中。五是进一步督促所有医疗机构完成标准接口改造，为下一步全面推广DRG付费改革打下坚实的技术基础。

三、关于DRG分组体现医院、专科特色方面

2021年，省医保局已牵头探索统一昆明地区（省本级、昆明市）DRG付费分组方案和权重的统一，有效解决了“同病不同组”的问题。2022年，按照国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，结合云南省实际，通过数据汇总、模拟运行、专家谈判、社会公示、会议研究等流程，制定印发《2022年云南省按疾病诊断相关分组（DRG）付费分组方案》，在全省政策层面上统一了DRG付费分组方案和权重。在付费权重谈判环节，省医保局坚持“临床专家完全主导”的原则，2022年8月至9月，邀请140余名临床一线专家和17家医疗机构负责人，分三轮对22个MDC组的642个DRG组权重进行谈判调整，最终权重调增107组、调减123组、未调整412组，确保各DRG组付费权重充分符合临床实际和专科特色。主动引入DRG数据安全管控平台，在确保数据安全、参保人隐私信息不泄露的基础上，搭建医疗机构与医保部门之间的数据反馈桥梁，帮助全省开展DRG付费改革的医疗机构掌握自身医保结算清单上传情况、DRG分组结果和相关权重，更准确且有据可依地主动开展医疗质效管理，提升数据及编码质量，控制和减少医疗费用的不合理增长。

下一步，省医保局将坚持全省DRG付费分组方案动态调整的原则，持续优化完善DRG付费分组方案和权重。2023年，已完成在2022年方案基础上的勘误工作，目前正在进行模拟测算，待测算出基础分组和各DRG组原始权重后，仍将邀请各专业权威临床专家进行现场谈判，确定各DRG组的付费权重。将继续依托DRG数据安全管控平台，对全省开展DRG付费改革医疗机构进行绩效考核与运行指标监测工作，客观反映医疗机构服务情况，结合相关DRG监管模型，开展自动化的病案筛查审核与稽核工作，有效暴露并发现控费疑点，确保DRG分组体现医院、专科特色方面，如期完成全省DRG/DIP支付方式改革任务。

四、关于开展精细化管理，优化医院财务管理方面

建立健全现代医院管理制度是深化医药卫生体制改革，落实公立医院改革目标，推动医院管理模式和运行方式转变的重大改革举措。国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）旨在推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。《意见》以建立健全现代医院管理制度为目标，通过努力，公立医院实现发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素的“三个转变”。公立医院运用现代管理理念和管理工具、管理方法、管理技术，将基于人的经验管理与基于制度和标准的循证管理相结合，进一步提升医院管理的精细化、信息化、规范化、科学化水平。借助信息化手段，将医院管理的基础精准到科室、精准到诊疗组、精准到每个医务人员和重点病种，科学评价绩效，激发降低成本、提高效率的内生动力，使有限的医疗资源发挥最大的社会效益。

    下一步，为推进医院财务管理科学化、规范化、精细化，加强医院经济和运营管理，结合实际，省卫生健康委会同省财政厅制定出台了《加快推进公立医院建立总会计师制度的实施意见》，计划到2023年12月底前，原则上全省所有二级以上公立医疗机构全面设置总会计师岗位，总会计师制度基本建立，不断提高全省公立医疗机构经济活动科学化、精准化管理水平。

五、关于建立强化DRG正向激励机制方面

支付方式改革的主要目的是引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，注重内部成本控制，注重体现医疗服务技术价值。充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考评机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医疗机构精细化管理、高质量发展的同时可以有效提高医保基金使用绩效。一是省医保局通过DRG付费改革引导分级诊疗。在确定付费权重环节，明确“在同一MDC组总权重内，适当提高疑难重症病组的权重值、降低普通轻症病组的权重值”的原则，引导三级医疗机构多收治疑难重症、压减轻症入院病例数，主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医疗机构诊治。二是深化公立医院薪酬制度改革，认真贯彻落实“两个允许”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，完善公立医院绩效工资总量管理。三是完善内部考核分配办法，落实医疗卫生机构分配自主权，指导其根据不同岗位职责要求，体现多劳多得、优绩优酬的分配原则。

下一步，省医保局将继续明确DRG付费权重的倾斜原则，通过DRG付费改革促进分级诊疗制度的落地见效；将继续支持公立医疗机构薪酬制度改革，更好为持续改进和加强我省公立医疗机构医保支付及运营管理提供力量。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：

政协提案办理情况征询意见表.docx

云南省医疗保障局

2023年5月8日

（联系人及电话：医药服务管理处曲琨，0871-63886043。）

抄送：省人民政府办公厅，省政协提案委