农工民主党云南省委：

贵委提出的《关于进一步解决好我省城乡居民医保筹集和疾病费用负担问题的提案》（第13010279号）交我们办理，现答复如下：

2022年，在国家医保局的悉心指导和省委、省政府的高位推动下，在各级各有关部门的大力支持下，全省医疗保障系统始终坚持以人民健康为中心，用心用情用力写就更有温度、深度和力度的医疗保障“民生答卷”，全省医保事业发展取得新的突出成效。全省基本医疗保险参保人数达到4559.76万人，较2021年增长近38万人，完成全年参保目标任务的100.46%，参保率稳定在95%以上，符合国家医改要求；基本医保基金收入781.77亿元，支出681.28亿元，累计结余954.34亿元；职工、居民住院政策范围内平均报销比例分别为89.2%、71.96%，基金运行总体安全平稳、风险可控。

一、关于“健全稳健可持续的筹资运行机制”的建议

贵委提出的在继续个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式基础上，积极探索扩宽筹资渠道，提高统筹层次，与我们的工作方向是一致的，相应的建议我们认真做了研究梳理。目前，居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2011年至2022年，财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。“十三五”期间实施了财政补助和个人缴费等额增长的办法，目前居民医保人均筹资标准达到960元，财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2:1左右，筹资结构优化调整目标基本实现。

居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观 需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速  进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持 续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。 近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4 . 7次提高到6 . 0次，增幅约28%。同时也要看到，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，2021年收入 9724亿元、支出9296亿元，结余率仅为4 . 4%，个别省份出现基金赤字。

关于建立统一的医保制度的建议，省医保局党组一直高度重视推动城乡居民基本医疗保险省级统筹工作，经多次组织调研及专题研究，并对照已实施省级统筹的北京、上海、天津、重庆、宁夏、青海、海南7个省（区、市）开展情况，对我省基本医疗保险运行情况进行参照模拟分析后，提出了工作思路，拟定《云南省推进基本医疗保险省级统筹工作方案（送审稿）》，并向省人民政府进行了汇报。提出，推进基本医疗保险省级统筹的工作思路，即坚持“制度统一、分级负责、权责清晰、待遇公平”原则，到2025年底前，分步统一居民医保制度架构、筹资标准、保费征缴、基金管理、医保目录、待遇保障、经办服务、信息系统，推进医保支付方式改革和医保基金监管体系建设，力争实现省级统筹，基金统收统支，并带动职工医保向省级统筹发展，实现基本医疗保障更加公平均衡，制度运行更加稳健可持续。

关于建立全省统一的信息系统的建议，2021年末，我省建成了全省统一的医保信息平台，实现数据省级集中，有效避免了重复参保问题。通过对历史重复参信息进行全面治理，对新参保人员在全国范围内校验重复参保信息两方面措施解决重复参保问题；同时，与税务、民政、卫健、工会、人社等部门横向建立了医保数据共享机制。

二、关于“健全医保基金的长效监管机制”的建议

一是在严格把关资金支付使用的内部控制方面。2022年7月，印发《云南省医疗保障局办公室关于转发<国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）>的通知》，要求各级医保经办机构加强医疗保障经办机构内部控制管理，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，进一步加强医保经办机构内部管理与监督，严格医保基金支付使用各流程把关审批过程。2022年10月，印发《云南省医疗保险基金内部审计管理办法（试行）》（云医保〔2022〕140号），加强对医疗保险基金的监督管理。

二是在健全多部门联合监管的机制方面。2021年4月《云南省人民政府办公厅关于同意建立云南省打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的函》（云政办函〔2021〕30号）明确建立由省医保局、省委网信办、省发展改革委、省工业和信息化厅、省公安厅、省司法厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生健康委、省审计厅、省市场监管局、省机关事务局、省信访局、省药监局、省法院、省检察院、省税务局、云南银保监局等18个部门和单位组成成员的云南省打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，并定期召开联席会议。聚焦医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，完善部门联动机制，不断健全打击欺诈骗保长效机制，联合公安、卫健等部门开展联合检查，形成监管合力。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检等部门，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

三是在关于加强社会监督方面。2022年7月，云南省医保局出台了《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》，在全省范围内建立了社会监督员制度，公开选聘或特邀聘任自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士包括人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表及参保群众等参与医保基金监督，形成社会各界广泛参与的医保基金监管新格局。截至目前，全省已选聘1556名社会监督员。

四是在实行医疗保险基金使用情况信息公开制度方面。为贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，2022年12月，云南省医保局印发了《关于做好医疗保障信息披露工作的通知》（云医保办〔2022〕67号），通过政府官方网站或其他互联网政务媒体以及报刊、广播、电视、经办服务大厅等途径，定期向社会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余等情况，提高医疗保障工作信息透明度，提升人民群众对医疗保障工作知晓率和参与度。

三、关于“督促各统筹区进一步落实居民医保待遇保障政策”的建议

全省各级医疗保障部门认真贯彻习近平总书记关于乡村振兴系列重要论述精神，深入贯彻党中央、国务院重要部署及省委、省政府工作安排，按照“四个不摘”工作要求，着力做好农村低收入人口医疗保障。截止2022年底，全省纳入管理的892万农村低收入人口实现应保尽保，在脱贫攻坚期756万人的基础上，增加了监测对象以及特困、低保人口等共136万人，享受医保待遇3821.39万人次，减轻住院费用负担91.88亿元，政策范围内报销比例90.68%，较2020年提高1.29个百分点，防范化解因病返贫致贫长效机制更加健全。

下一步，我们将继续加快城乡居民省级统筹工作，建立健全基金监管制度体系改革，构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，健全医保基金的长效监管机制，加强基金监管能力建设，加强部门间信息共享和联动协作，确保工作落到实处，保障医保基金安全高效运行。

感谢贵委对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：

政协提案办理情况征询意见表.docx

云南省医疗保障局

2023年5月10日

（联系人及电话：待遇保障处徐梅玲，13808794966。）

抄送：省人民政府办公厅，省政协提案委